引言
本期案例
前些日子,我在某三甲医院跟台上机,工作结束,正准备打道回府之时,接到了来自护士长的电话:“你好,怎么刚上了灌流器,就跨膜压飙涨?”。
我赶紧到现场排查问题,检查了透析器和灌流器,都没有出现凝血现象。患者内瘘血流量很好。管路从动脉端排查到静脉端,一路通畅,静脉压和动脉压都正常。
正当我一度怀疑是不是这台设备的压力监测装置出现了误判问题时,突然发现这个患者的病床好像跟透析室的其他病床不一样,问了护士才知道由于该患者是本院住院病人且不能下床,所以是推着病床来到透析室的。
我走到透析机背面一看,果然透析机排废液的管路被病床的轮子压着了!问题迎刃而解。
本次事件的罪魁祸首:会移动的病床。
案例心得
无论如何,患者的安全是要始终放在第一位的。及时响应、发现并解决问题,确保患者每次血液净化治疗过程的安全和有效是我们的使命。
参考文献:
[1] 董斌,吴丹,谭惠丽等.血液透析中跨膜压监测的临床意义[J].中国血液净化,2018,17(07):490-493.