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透析中低血压的原因、处理与防治

2023-09-19

血透中低血压，一般指透析中收缩压下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压下降10 mmHg以上，同时伴有低血压症状。血透中出现症状性低血压，轻者可能会无明显表现，血压明显下降的患者则会出现呼吸困难、腰酸背痛、胸痛呕吐、肌肉痉挛、心绞痛、意识障碍、昏迷、危及生命等。


血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%~30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。透析中低血压的发生，严重影响了透析治疗以及透析的充分性，导致心脑等重要器官损伤，降低了患者的生存质量和中长期生存。因此对患者透析中低血压的发生进行原因分析，做好处理与防治，尤为重要。

一、原因分析：
一般来讲透析中低血压主要有三个方面的因素：
1. 心脏本身：如心脏瓣膜病变、心律失常、心包积液、心力衰竭等，对透析中低血压的发生有明显影响。
2. 有效循环血容量：透析过程中水分在透析器从血液中超滤到透析液中，使血液的容量减少，有效循环血容量随之减少。同时组织间液和细胞內液进入血液以弥补血容量的下降，这是一个动态平衡的过程。如果超滤过快，血容量补充迟于超滤，有效循环血容量迅速减少，会导致低血压发生。
3. 血管张力：透析材料的生物相容性会引起体内变化，包括一些生物活性物质的激活如C3a和C5a等好，甚至缓激肽系统也可能活化，影响血管活性，改变了血管张力或血管对活性物质的敏感性，造成低血压的发生。

常见的透析中低血压的原因有：
1．过度容量不足或低钠血症：
2．过高的超滤率；
3．透析中大量进食；
4．不稳定的心血管状态；
5．严重贫血；
6．低蛋白血症；
7．长期高血压，抗高血压药物治疗。

二、透析中低血压的处理
①降低血泵速度至150mL/min--200mL/min。
②降低或停止超滤(打到隔离位)。
③使患者取头低脚高位。
④吸氧。
⑤输注高渗透压液体或生理盐水纠正低血压。
⑥静脉注射高渗液体，如50%葡萄糖(非糖尿病患者)40mL、10%氯化钠溶液20 mL 缓慢静推，或必要时输注白蛋白液等。
⑦如低血压仍不能纠正，输注 100~200 mL生理盐水。
⑧每5min测定1次血压，直到血压稳定为止。
⑨如果经过输注500ml盐水仍然不能纠低血压，停止透析治疗。
⑩通知医生，可按医嘱给予多巴胺或多巴酚丁胺缓慢静脉推注或静脉点滴。
⑪记录到透析治疗记录中。
注意：如果低血压发生在透析治疗的最后30min内，停止治疗比输注盐水纠正低血压更加有益。



加强健康教育，采用简单通俗易懂的方法，积极宣传血液透析的相关知识，让患者了解疾病的发生和发展过程，血液透析的目的及透析过程中可能发生的并发症，消除患者紧张，焦虑情绪，提高执行医嘱的依从性，也同样重要。

三、透析中低血压的预防：
①准确评估干体重：达不到充分透析的患者应减少进食含水多的食物，限制盐的摄入，避免脱水量过大，在称体重时要准确，避免患者自身由于要延长透析时间，报体重时随意增加体重量，引起脱水过量。
②应用低温透析：将透析液温度设置在35.5℃到37.0℃的低温透析，可防止热应激引起的不良反应，改善自主神经传出纤维的功能，增强心肌收缩力，增加心输出量。低温透析可引起等压反应增加，增加儿茶酚胺分泌，外周阻力升高，从而升高血压。
③在透析前和透析中，应该避免使用降压药，除非血压非常高。
④维持适当的红细胞比容。
⑤积极治疗心血管疾病。
⑥教导患者能够辨认透析中低血压的症状和体征，以尽早介入治疗。
⑦鼓励患者在透析中少量进食，而不要在透析中大量进食，尤其是不要在透析最后1h大量进食。
⑧鼓励患者在透析期间限制饮水，如果有低蛋白血症时应该纠正。

因此，维持性血液透析患者透析过程中低血压的发生，常常是多种因素综合作用的结果。了解与发生低血压的高危人群和易导致低血压发生的危险因素，根据不同的患者制定个体化的治疗方案，采取合理有效的医疗措施，可以更好的降低透析期间维持性血透患者低血压发生率，减少并发症的发生，提高透析质量，延长患者生存寿命。




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