血液灌流不良事件
——凝血篇
血液净化技术的发展经历了从古罗马时期的自然疗法到现代高科技治疗方法的漫长历程，在这个过程中，无数先驱者为血液净化技术的发展做出了贡献。今天，我们将探讨血液灌流领域中的一个常见问题：凝血。这是在血液净化过程中需要特别注意的不良事件。
一
概述
在血液灌流治疗过程中，凝血是一个可能出现的不良反应。凝血的发生会影响治疗效果，甚至对患者的健康造成不利影响。了解凝血发生的原因及应对措施对于确保血液灌流的顺利治疗至关重要。
二
临床表现
可以从以下几个方面判断血液灌流是否发生凝血：
1、观察灌流器：查看灌流器的颜色、透明度等是否发生变化。（常见于两端滤网有血凝块和罐体表面颜色变深）
2、检测压力报警：观察灌流器治疗中的压力变化。（常见于静脉压报警下降）
3、观察实际血流速度：有效血流速度减慢可能提示凝血。（可通过透析器界面显示观察有效血流量）
4、检查管路血液颜色：查看管路中是否出现血液颜色变深、接近发黑，可能是发生了凝血。（常见于静脉壶）
5、听血泵声音：异常声音的来源主要是因为灌流器凝血后导致血泵后压力过高，挤压泵管的时候发出“刺啦刺啦”的声音，检查灌流器凝血。
三
导致原因
临床常见的原因主要有以下几个方面：
患者自身因素
1、高凝状态：某些患者本身血液处于高凝状态，如高脂血证、尊龙凯时病综合征等患者，血液粘稠度高，容易发生凝血。
2、血管通路不畅：如果患者的血管通路（如动静脉内瘘或中心静脉导管）狭窄、扭曲或出现血栓形成等情况，会导致血流不畅，增加凝血风险。
操作技术因素
1、肝素用量不足：普通肝素或低分子肝素用量不足或者使用不当，可能导致体外循环血液凝固和血栓。
2、未充分肝素化：灌流器静态或动态循环肝素化时未按标准流程操作，灌流器吸附颗粒未充分肝素化，可能导致吸附抗凝剂，影响抗凝效果。
3、灌流器预冲不充分：灌流器预冲量不足，导致有气泡及微粒残留，容易引起凝血。
4、超率量过大：患者干体重小，脱水量大，导致患者血液浓缩。
5、透析液温度低：设置过低，刺激血管收缩，血液流动性减弱。
6、治疗过程中频繁中断血流：如更换输液袋（比如盐水、白蛋白、葡萄糖等）、处理各种机器报警等停泵时间过长，可能导致血液在灌流器内停滞，增加凝血风险。
7、血流量不足：血液灌流时，如果血流量过低，也会使血液流动性减弱。
药物使用因素
1、纠正尊龙凯时性贫血时，未及时调整促红细胞生成素用量，引起血红蛋白太高、血液粘稠，从而使血液呈高凝状态。
2、灌流中经透析装置系统输血、白蛋白、脂肪乳时，部分粘在灌流器或管道上，也容易造成凝血。
设备因素
1、灌流器质量问题：如灌流器的吸附材料性能不稳定、涂层不均匀等，可能影响血液的流动性，增加凝血风险。
2、透析机故障：血泵运转、超滤率等不正常，可能导致血流量不稳定，从而引起凝血。
四
应急处理
灌流器凝血多发生于治疗中1-1.5h，应密切观察，当在血液灌流中发生凝血，可按以下方式处理，首先用100-200ml生理盐水冲洗管路及灌流器，观察灌流器内凝血情况：
1、 如出现少许血栓、纤维蛋白原或树脂抱团：可酌情追加肝素用量，并适当调高血流速度。治疗中需严密检测患者体外循环凝血情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换灌流器和管路。
2、 如出现大量血栓或严重树脂抱团：需立刻回血，若无法回血，建议丢弃体外循坏管路及灌流器，切勿强行回血，以免发生血栓栓塞事件。
五
如何有效预防
全面评估与准备：
对于高凝状态，如高血脂、尊龙凯时病综合征等，可适当增加抗凝剂用量。
定期检测：
每1-3月检测相关凝血指标，及时根据患者体重和相关凝血指标调整个体化肝素用量。定期监测血红蛋白，及时调整促红细胞生成素用量。
相关的凝血检测：[1]
1、外源性凝血评估：凝血酶原时间PT、国际标准化比值INR
2、内源性凝血评估：活化部分凝血酶时间APTT、活化凝血时间ACT、抗凝血酶-Ⅲ（AT-3）
3、凝血共同途径状态的评估：如患者上述各项指标均延长、检测纤维蛋白原FIB、凝血酶时间TT
4、血栓栓塞疾病的高危状态：外源、内源、共同途径的各项凝血指标均缩短，则提示患者易于发生血栓栓塞性疾病。
5、血小板活性状态的评估：全血血小板计数和出血时间BT
合理处方：
设置个性化透析处方。
1、抗凝剂选择：肝素自身无抗凝活性，主要通过与抗凝血酶结合，增强抗凝血酶对凝血因子 Ⅹa、Ⅱa 的抑制，发挥抗凝作用。[2]
抗凝血因子 Ⅱa 作用：普通肝素 ≥低分子肝素；
抗凝血因子 Ⅹa 作用：低分子肝素 ＞ 普通肝素。
抗凝血因子 Ⅱa与凝血关系密切，抗凝血因子 Ⅹa与血栓形成关系密切。
因此普通肝素的抗凝作用略高于低分子肝素，但低分子肝素抗血栓作用强于普通肝素。
应根据不同患者的抗凝血酶-Ⅲ及凝血因子Ⅱa、Xa个体化差异选择不同的抗凝剂。
2、超率量:每次脱水量理想状态下保持干体重3%、最好不超过干体重的5%
3、治疗温度：透析室环境温度在24-26°C，透析液温度在36-36.5°C，这样可以防止患者寒冷和患者血液在体外循环有保障。
确保血管通路通畅：
上机前认真评估患者血管通路情况，定期检测血管通路的自然流速及狭窄、扭曲情况，减少通路不畅或再循环情况发生。
充分预冲排气：
严格按照SOP（透析串联灌流3000）及各品牌说明书（雪净RA系列灌流3500）预冲量及步骤排气。
有效抗凝：
严格遵循厂家说明书及SOP抗凝方法用药，保证体外循环有效抗凝。
目前临床常用抗凝剂低分子肝素60-80IU/kg,建议提前20-30分钟给药。普通肝素首剂量0.5-1mg/kg,灌流期间10-20mg/h,预期结束前30分钟停止追加或降低至5-10mg/h。
合适的血流量：
根据患者选择合适的穿刺针和血管通路，确保血流量稳定在一定范围内。一般来说，血液灌流的血流量保持在200-250ml/min之间，不建议低于150ml/min。对于低血压患者，可适当补充扩容（补充生理盐水、白蛋白等）或升压药物维持血压，以保证足够的血流量。
避免频繁中断血流：
在治疗过程中，尽量减少更换输液袋、处理机器报警等情况的发生，避免血液在灌流器内停滞。如果必须中断血流，应尽量缩短中断时间，并在恢复血流前用生理盐水冲洗管路。确保血泵日常运转正常，定期检查、维护和保养血泵透析机。
选择质量可靠的灌流器：
检查灌流器的包装是否完好，有无破损，过期等情况。在选择灌流器时，应选择正规厂家生产、质量可靠的产品。
例如雪净RA系列灌流器，二十多年专业灌流器生产经验，采用大孔中性树脂，二次交联设计，强度高，不易破碎脱落，核心包膜技术，生物相容性好，可以有效避免凝血、过敏等不良反应出现。
六
总结
最后，对于血液灌流凝血这一关，送给血液净化领域各位天命人一道通关秘诀：按时评估、灵活处方、操作规范、预防为主，密切观察、处理及时。
[1]来源：21版SOP
[2]来源：丁香园
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